Pour toute demande d’acte, veuillez vous munir de la pièce d’identité ou du livret de famille de la personne concernée.

Si vous êtes dans l’impossibilité de vous déplacer, vous pouvez soit nous envoyer votre demande par courrier ou par mail (mairie@stcyrdudoret.fr) en joignant un document d’identité et en indiquant vos coordonnées postales. Aucun acte ne sera délivré par mail.

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Formulaire

Formulaire 12267*04 : Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Vérifié le 27/02/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• À quoi sert la carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ?
• Remboursement des soins à l'étranger (vacances ou court séjour)

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