En cas de difficultés, l’espace Mosaïque situé 27 Rue de Benon à Courçon peut vous aider dans vos démarches. Les communes habilitées pour réaliser les cartes d’identité et passeport sont les suivantes :

• Courçon uniquement sur RDV Place de la Mairie Tel : 05.46.01.60.50.
• Maillezais uniquement sur RDV 6 rue de la Trigalle 85420 Tel : 02.51.00.70.25
• Marans uniquement sur RDV Place Ernest Cognacq Tel : 05.46.01.10.29

Accueil particuliers  > Services en ligne et formulaires  > Prescription médicale de transport

Formulaire

Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport

Vérifié le 07/06/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

© Direction de l'information légale et administrative